如何診斷腫瘤

 

   近年來隨著寵物們腫瘤發生率的提升,腫瘤已經是造成狗貓們死亡病因的前3名,也因此正確的診斷出腫瘤以及了解腫瘤細胞的型態及來源對於狗貓們預後的評估以及治療方式的選擇則扮演著絕對重要的角色。

   腫瘤的診斷可以大致分為三大類,第一大類為影像診斷,此方法可以初步了解體內器官哪些部位可能有腫瘤細胞的出現,甚至了解腫瘤細胞是否有擴散的現象,不過影像學並不能夠百分之百確診,也沒有辦法知道腫瘤細胞是哪一種類型,也因此出現了以下兩種診斷方式;第二種是細胞學採樣診斷,第三種則是病理採樣診斷,後兩種可以判讀出採樣部位是否為腫瘤,哪種類型的腫瘤,良性或是惡性,也就是說所有臨床醫師要知道狗貓們有沒有罹患腫瘤,勢必得利用後兩種診斷方式,而病理診斷的機率則高於細胞學。

一、影像學診斷

   雖然說影像學不能夠當做最後確診的工具,但是對於”評估”癌症病患則是扮演了很重要的角色。影像學提供了臨床醫師狗貓們體內哪個部位出了問題,如果懷疑是腫瘤細胞則可以做簡單分級,治療方面若是考慮外科手術切除或是放射線治療,影像學也提供了治療計畫。

   簡單來說影像學提供了三大方向

l  找出異常或是懷疑有腫瘤的臟器

l  尋找是否有轉移的跡象,一般來說大多為肺臟轉移,不過身體任何地方都有可能發生

l  用來評估對於治療的反應

   獸醫學方面目前較常使用的影像學診斷有放射線(X光)、超音波、核磁共振(MR)、斷層掃描(CT)。X光以及超音波是最常使用的影像學工具,而此二種提供的訊息也具有互補性,而腦部無法利用此二種時則會需要使用到核磁共振(MR)、斷層掃描(CT)。

  1. 放射線(Radiography)

放射線(Radiography)也就是X光在獸醫方面是目前最廣泛利用的影像診斷方式,通常會用在最初步的診斷,接著會在配合上述的其他影像學方式來輔助,例如超音波。簡單的原理為X光照射出來後,某些光子會被身體吸收而某些會穿透身體,穿透的因素取決於厚度、物理密度。一般來說會需要照射至少兩張X光來判讀,有時候甚至會需要照三張。

優點:

l   方便、易取得

l   檢查費用便宜

l   可用來評估有無肺臟轉移

l   判讀所需技術及經驗門檻較低

缺點:

l   可能因為器官重疊而干擾影像

l   無法了解內部結構型態,無法清楚了解腫瘤影響範圍

l   當胸腹水出現時會影響判讀

l   腦部需要核磁共振(MR)、斷層掃描(CT)

  1. 超音波

   超音波最常用來彌補X光片的不足性,而且也是非常常用的影像診斷工具、可以用來評估原發腫瘤的位置以及尋找是否有轉移的跡象,現在已經取代X光成為第一選擇,不過對於含鈣組織穿透差,所以骨頭組織只能掃到表面。

優點:

l   方便、易取得

l   安全,無放射線的問題

l   可以看到內臟器官的內部結構

l   可以減少胸水腹水對判讀的干擾

l   可以看到血管分佈,對於手術的評估很重要

l   可用來引導採樣,提供檢體

缺點:

l   高畫質儀器昂貴

l   通常會需要剃毛

l   無法穿越骨頭組織,需要X光來輔助

l   影像判讀需技術及有經驗的人員

  1. 斷層掃描(CT)

   CT跟X光一樣穿透的因素取決於厚度、物理密度,不同的是,CT將身體切成很多區塊去掃描最後再由電腦去做影像處理,這麼一來可以避免掉X光會造成的器官重疊干擾性, 雖然胸腔的影像最常用的方式還是X光,不過CT可以提供胸腔內原發腫瘤、轉移腫瘤、縱膈、或是肋骨更精確的影像。

   CT在腫瘤病患中最常使用的還是手術或是放射線治療的評估。

優點:

l   更精確的影像

l   提供準確的腫瘤位置定位

缺點:

l   檢查費用昂貴

l   需要全身麻醉,有麻醉風險

l   判讀需專門影像判讀技術人員,非一般獸醫師可判讀

  1. 斷層掃描(MRI)

   核磁共振(MR)與斷層掃描(CT)一樣都是身體切成很多區塊去掃描最後再由電腦去做影像處理,不同的是CT只有利用橫切面,而MRI則利用了橫切面、縱切面、矢狀切面來呈現影像,所以是一種3D層次的技術。

由於MRI在腦部提供更好的影像,所以目前已取代CT來做腦部的評估,不過對骨頭的呈像沒有CT好。

優點:

l   更精確的影像

l   對軟組織有很好的鑑別

l   對於中樞神經相關腫瘤診斷有良好影像

缺點:

l   檢查費用昂貴

l   需要全身麻醉,有麻醉風險

l   判讀需專門影像判讀技術人員,非一般獸醫師可判讀

   綜合來說,X光以及超音波交替使用是臨床上最容易取得而且也是最便宜的影像診斷方式,因為此二種的配合就可以得到相當的資訊,因此成為臨床醫師最常建議的使用方式;而CT以及MRI的影像雖然比前二種來得清楚以及精準,不過缺點則是使用在動物身上會需要全身麻醉,除此之外,費用的考量也會是最大的因素之一。

 

 

二、影像診斷在腫瘤病患的主要功能 

   而不管用哪種方式的影響學診斷找出疑似罹患腫瘤的器官之後我們就能確診了嗎? 體內的腫塊到底是良性還是惡性? 腫塊到底是腫瘤還是只是一般的結節或是肉芽腫,膿瘍? 我們能夠靠這些影像就知道了嗎? 答案是: 當然不能!!!

     對於全世界的醫生不論是人醫或是獸醫,影像只能提供訊息指出身體哪裡出了問題,範圍包含哪裡;而要確定懷疑的病灶到底是不是腫瘤,良性還是惡性,治療的方法以及方向是什麼,則一定要依賴接下來要介紹的兩種採樣診斷,細針採樣細胞學以及病理切片診斷。

 

三、細胞學(Cytology)

 

   細胞學(Cytology)是指針對懷疑的部位做簡單的採樣,不同於病理診斷的是細胞學只提供個別細胞的型態,而無法看到整個組織的結構。

   細胞學採樣的方式包含細針採樣(FNA)、刮削採樣(Scraping)、棉棒採樣(Swab)、以及壓片(imprints);用很白話的說法來簡單解釋細針採樣(FNA)就是用一隻細的針頭往懷疑的病灶區穿入抽取採樣、得到的檢體染色後用顯微鏡檢查看是否能看到足以診斷的細胞。

   不過由於檢體量不多,而且只能看到個別細胞的型態而無法看到整個組織的結構,因此檢出率沒有接著要介紹的病理切片來的高,其他會影響檢出得原因還包含:第一,血液汙染,採樣區剛好密布血管,尤其是腫瘤細胞血管新生得相當旺盛,所以很容易就會被採到的血液汙染。第二,細胞數不足,這是臨床上另一個常見造成無法診斷的原因。某些類型的腫瘤細胞(例如mesenchymal來源的細胞)本來就會緊貼在一起不易抽出,因此會有無法診斷的狀況。第三,沒採到腫瘤,因為腫瘤的生長非常快速,因此外圍的腫塊非常活躍,內部的細胞則會因為得不到養分而壞死,所以可能會採到壞死的組織或是二次性細菌感染的部位而誤以為只是發炎。

   既然細胞學診斷的機率沒有病理切片來的高,那為什麼還需要細胞學呢? 因為細胞學採樣的方式侵入性很低,很多時候甚至不用鎮靜就可以操作,而且在特定腫瘤可以有很高的診斷率,所以絕對值得一試,針對無法進行手術的病患也可以選擇此種方式。

優點:

l   快速

l   便宜

l   低甚至無麻醉風險

缺點:

l   無法精確採樣所需的位置

l   需有經驗的臨床病理醫師判讀,非一般獸醫師可判讀

 

四、病理診斷(Pathology)

   病理診斷正確來說應該叫作組織病理診斷(histopathology),與細胞學(cytology)不同的是,細胞學只看細胞,而組織病理則是看整個組織因此診斷率高出很多,這也是無論人醫或是獸醫診斷的黃金準則。

   採樣方式多是以外科手術方式切下整個腫塊或是部份腫塊,再將其腫塊泡入福馬林固定後,送病理實驗室由病理醫師切片判讀。

優點:

l   採樣精準

l   可以知道腫塊類型,良惡性、是否侵犯到淋巴系統或周邊組織以及預後

缺點:

l   麻醉風險

l   手術費用

l   等待病理切片報告的時間

 

結論

   最近常看到網路上文章或飼主討論腫瘤可以由斷層掃描或是核磁共振來確定是甚麼腫瘤。作者認為這如果不是飼主誤解了獸醫師的意思就是獸醫師誇大了這些影像診斷的功能。診斷工具有其限制,身為專業人員不應該誇大這些工具的能力,更不應該忽視病患個別狀況全部都做同樣的檢查。我們應該了解這些診斷工具的限制及可能帶來的風險,並與飼主討論最適合病患的診斷以及治療計畫,確定飼主了解所有的檢查以及治療方向。

   總結來說腫瘤的診斷需要影像以及採樣診斷缺一不可,影像可以告訴我們身體哪裡出了問題,出問題的地方範圍有多廣,但是卻無法告訴我們問題是什麼,是會危及生命的腫瘤,還是不影響正常生理健康的變化。想要知道是什麼腫瘤就一定需要採樣,無論是細胞學細針採樣或是手術送病理切片,所有的醫師都需要知道腫瘤的類型才能設計出治療計畫。

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