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目前小動物獸醫師最常在處理的老年動物疾病之一就是腎衰竭,目前在貓咪飼主之間最常被討論的疾病之一,同樣也常見於老年狗狗身上。過去的腎衰竭診斷往往都是使用尿毒(BUN)以及肌酐酸(CREA)的數字來看,但是尿毒可能受到許多其他因素影響,例如脫水、心輸出不足、血壓過低、尿路阻塞等因素,而並非真的是腎臟功能異常。CREA相較起來與腎臟的關聯性就較高,但往往尿毒及肌肝酸都升高時,腎臟功能可能已經離失75%以上了,此時的治療目標已經不是逆轉腎臟衰竭,而是放在改善臨床症狀、延緩腎臟衰竭以及維持病患的生活品質。腎衰竭是一個常見的疾病,就算是在年輕動物也可能因為中毒(誤食葡萄、百合等)或是先天性疾病(類澱粉沉著、多囊腎等)而發生腎衰竭。但不論是何種問題造成的腎臟衰竭,醫療往往無法治癒這樣的疾病,目前除了腎臟移植外並沒有其他方法可以阻止腎臟的衰竭。但就算是在國外的腎臟移植,成功率最高的也是年輕動物因中毒或是先天性疾病造成腎衰竭的這一類族群。年紀超過十歲以上的腎衰竭動物半年內的死亡率依然偏高,而同時有其他疾病的動物,例如高血壓、心臟病、免疫系統疾病或是內分泌疾病的動物存活率同樣也受到影響。而最重要的還有一個醫學倫理問題,捐出腎臟的動物未來發生腎衰竭的機率同樣會大增,我們是否可以幫這些捐贈動物做出這樣的決定呢?

 

如果腎臟衰竭是個無法治癒的疾病,那麼當然是越早發現我們越能達到減緩腎臟衰竭的效果。同前所述,等到尿毒及肌肝酸升高才開始治療已經流失75%的腎功能了,更不用說電解質或是貧血都發生的動物能控制的時間就更短了。尿蛋白肌酐酸比例是另一個可以比血液檢查更早發現腎臟功能異常的指標,但此檢測需要動物乾淨無污染的尿液,同時還必須要排除任何膀胱或是腎臟發炎的因素,以免尿中蛋白質受到其他因素干擾,這對大多數的飼主來說並不是容易做到的事情,往往都需要在動物醫院用抽尿的方式才能得到。

 

不過有一個新的檢測方式,檢測的標的物是Symmetric dimethylarginine (SDMA)可以早期發現腎臟絲球體病變,而且在2015IRIS的腎臟衰竭分級中已經列入分級的指標中。那什麼是SDMA呢?

 

早在1970年就已經發現SDMA主要是由腎臟排出體外,不過當時的研究注重在腎衰竭的病理機制以及對高血壓還有心臟病的研究,因此SDMA尚未受到重視,直到1997年在人醫的研究中才第一次證實血清中SDMA與腎臟過濾功能的關係,而在獸醫領域則到2008年才有比較正式的研究。

 

身體中所有的細胞都會產生SDMA,此物質可以自由且大量地被腎臟過濾到尿液中,因此是偵測腎臟過濾功能很好的一個標的物。目前在評估腎臟功能的標準是腎臟絲球體過濾速度(GFR),但因為檢測過程繁複,所需時間很長,因此不適合使用在臨床診斷上。而利用計算而非實際測量的方式也被發展出來,甚至曾使用在獸醫領域,然而利用計算的方式就會受到許多其他因素影響,比如動物的年紀、品種、性別、飲食等等,因此此種公式還有很大的爭議在。所以在獸醫目前最常用來評斷絲球體過濾速度的依據是血液中的肌肝酸濃度,然而血液中肌肝酸濃度的變化與腎臟功能變化的相關性並不是線性關係,往往在早期腎功能異常時,看不到肌酐酸的變化出現。最好的方式是在動物健康時就根據一連串的血液檢查作出個別的肌酐酸標準範圍,如此才能更恰當地找出腎臟功能異常的時間點,但就算如此,肌肝酸出現異常時,往往已經有75%的腎臟功能已經流失。另外肌酐酸也會受到動物身體肌肉量的影響,肌肉量多的動物會有較高的肌酐酸數值,而肌肉量少的動物肌酐酸數值也會下降。在狗狗的研究中,如果主食是肉類,肌肝酸也會升高。最後,檢驗的試劑也可能會影響檢測出來的數值,因此使用肌酐酸判讀腎臟過濾功能需要綜合許多不同的臨床指標才能正確診斷。

 

既然肌酐酸還有這麼多的限制在,那麼SDMA呢,在2013年以及2015年個別針對狗與貓的研究中都發現SDMA與腎臟絲球體的過濾功能相關性非常高,而在其他動物以及人類醫學的研究中同樣也證實了SDMA是更好的腎臟功能監測指標。既然這樣,剩下的問題就是我們要怎麼應用在臨床上。第一就是要知道標準值範圍在哪裡,狗狗在目前的建議是小於14μg/dL,而貓咪的標準值範圍同樣也是小於14 μg/dL。那麼SDMA跟肌酐酸比起來,是不是真的可以更早發現腎臟功能下降呢,在一篇2014年針對21隻慢性腎衰竭貓咪的比較研究中,SDMA異常出現的平均時間比肌酐酸早17個月出現,而SDMA升高時,這些貓咪平均已經流失40%的腎臟功能,比肌酐酸升高時平均已經流失75%的腎功能更早發現腎臟異常。類似的研究在19隻腎臟衰竭的狗身上發現SDMA異常發生的時間平均比肌酐酸早9.8個月。此外更重要的是,在人醫已經發現SDMA不會受到其他因素干擾,像是發炎反應、肝臟疾病、心臟疾病或是糖尿病,除非同時有腎臟疾病。而在雪橇狗的研究中也發現激烈的運動不會造成SDMA的升高,也與不同品種和性別無關。此外在其他研究中也發現SDMA與心臟瓣膜疾病、年紀、N-proBNP、肝臟指數、身體淨體重等無相關性。

 

SDMA可以讓獸醫師更早發現腎臟功能異常,如此可以更早去看是否有其他疾病造成腎臟功能異常,或是開始調整動物的飲食及生活習慣,讓我們可以更早開始治療以及延緩腎臟功能衰退。此外監控SDMA可以讓獸醫師評估目前的治療計畫效果,以及腎臟衰竭病程的速度和嚴重程度。結合早期發現SDMA以及IRIS分級建議,讓獸醫師可以更快速的發現以及控制腎臟疾病,讓動物能得到更好的醫療以及好的生活品質。但目前的建議還是要將SDMA與尿毒、肌酐酸、尿檢以及動物的臨床症狀以及病史合併在一起來判讀才會有最好的效果。

 

這麼好的診斷工具,我們要在哪裡才能檢驗呢?很抱歉,各位飼主目前台灣尚無法檢驗SDMA。以美國來說目前都是送Idexx公司檢測,另外也已經開發出在醫院用機器就可以檢測的試片。不過在台灣可能要等到明年第一季才開始可以用外送檢體到國外實驗室的方式檢驗,而直接在醫院內用檢驗試片檢測的方式可能要等到明年第四季以後才會有。目前我們還是只能先從尿毒、肌酐酸、尿液檢查、臨床症狀、病史等資料來檢查動物的腎功能了,但未來將有更好的方式,相信SDMA可以讓獸醫師在診斷以及控制腎衰竭上面更有效率,同時也能提供動物更好的醫療品質。

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