簡介

       氣管塌陷是在狗最常見的咳嗽原因,可以分別或多重影響頸部氣管、入胸氣管,支氣管壁,氣管塌陷是氣管軟骨軟化造成,典型狀況為氣管環腹背側扁平化和氣管膜脫垂入管腔,這樣的脫垂使得當氣管外壓力大於氣管內壓力時,氣管會變狹窄,造成氣管塌陷與氣流受到阻礙。症狀上,這會造成持續突發性乾的鵝叫聲般咳嗽,氣管敏感,以及不同程度的呼吸困難。當主支氣管也包含在其中時,這樣的情況被稱為氣管支氣管軟化(tracheobronchomalacia),支氣管軟化在人跟狗身上都會發生,支氣管軟化症是由軟骨支持的主要支氣管和其他較小的氣道的缺陷,其導致入胸氣道中管腔尺寸變窄和面積損失,並且清除分泌物的能力降低,這些變化造成支氣管塌陷,引起慢性咳嗽、喘息,間歇或慢性的呼吸困難。

 

成因/病理學

       此疾病成因複雜且未完全被了解,且很可能是多重因素的,在人類,可能的原因包含遺傳、氣管插管、長期通氣、胸部閉合性創傷、慢性呼吸道刺激與發炎、惡性腫瘤、氣喘、機械性解剖學上因素以及甲狀腺疾病,但是確切原因未知。狗的氣管支氣管軟化症的原因也是未知的,可能是原發性(先天性)或繼發於慢性炎症(後天性)。鑑於小型犬氣管塌陷的發生率較高,可能存在原發性或先天性軟骨異常,其中二次性的因素在臨床症狀的進程和發展中扮演重要角色。氣管塌陷與軟骨環軟化相關,由於糖胺聚醣(glycosaminoglycan和硫酸軟骨素chondroitin sulfate)的減少,導致氣管環的軟弱和扁平化。氣管基質改變以及保留水的能力變差導致維持堅硬的能力變差,外源性壓迫,慢性炎症以及背側氣管膜和環狀韌帶中的彈性纖維的改變也被認為是導致塌陷的可能原因或因素。可引發臨床症狀的繼發性因素包括氣道刺激物,慢性支氣管炎,喉頭偏癱,呼吸道感染,肥胖和氣管插管,為了適當的醫療管理,識別這些因素是很重要的。

       氣道的動態塌陷使得額外的炎症發生,氣管水腫,粘液纖毛功能的變化或失敗,氣道內粘液分泌增加和粘液滯留。在吸氣過程中,頸部氣管將會塌陷,並且由於呼吸週期中產生的壓力,呼氣期間胸部氣管會塌陷。氣管塌陷幾乎全部發生在小型犬身上,而大型和小型犬隻發生支氣管塌陷,最常見的是右中,左顱側支氣管。有些犬隻有支氣管塌陷(支氣管軟化症)。

 

病患病史

       氣管塌陷常見於中老年的迷你玩具和小型犬 年齡通常在115歲之間,並且已經有多年的症狀,大約25%的受影響的狗在6個月齡的時候出現臨床症狀。多數品種包括約克夏梗、博美、哈巴狗、貴賓犬、馬爾濟斯、吉娃娃,沒有任何性別差異,貓和大型犬很少被診斷為氣管塌陷。

   45%〜83%的犬氣管塌陷在報告中有支氣管軟化,嗜酸細胞性支氣管肺病或支氣管炎也有在告中。支氣管軟化不像氣管塌陷,可以影響任何犬種,可見於中、大型犬,這表明雖然缺乏組織學研究,但其根本原因可能與氣管塌陷不同。在咳嗽的狗群當中,氣道塌陷的狗通常年齡較大,體重較輕,BCS明顯高於無氣道癱瘓的狗。支氣管軟化症,特別是左顱側支氣管的塌陷,已被認為有大比例(87%)是有短吻犬症候群的狗,在一份報告中,哈巴狗是最常見患有支氣管軟化的短吻犬,其次是英國鬥牛犬和法國鬥牛犬。

      氣管塌陷的狗被帶去讓獸醫評估檢查通常是因為由興奮、喝水、進食,或用項圈牽引時引起的咳嗽。長期的臨床病史是常見的,範圍從幾周到幾年不等,儘管有一些狗由於呼吸道狹窄和阻塞而在很年輕的時候就出現呼吸困難,狗通常具有陣發性或時好時壞的呼吸道症狀,通常被描述為乾燥,粗糙或鵝叫聲的咳嗽。 在體力消耗或熱、潮濕的環境中,往往會出現呼吸急促惡化,運動不耐和呼吸窘迫。 呼吸系統疾病會進展,並且變得難以治療。 由於氣道阻塞,迷走神經性暈厥或肺動脈高壓,也可能發生發紺和昏厥。

 

理學檢查

       氣管塌陷的狗通常是健康的,並且過重。 呼吸模式大多時候是正常的,或者由於氣管塌陷,狗可能表現出呼吸較用力。 頸部氣管塌陷通常會引起吸氣困難,而胸內塌陷和支氣管軟化導致呼氣要更用力 密切觀察入胸處有時可以顯示某些胸腔內氣道塌陷的狗在呼氣期間有顱側肺部疝氣通過入口。 氣管觸診常常引起患犬咳嗽,此為非特異性氣管敏感。 觸診應小心,因為某些動物會發紺,發展暈厥,或因陣發性咳嗽而發生威脅生命的呼吸困難。 有時可以認為頸部氣管塌陷是觸診時氣管環變平的原因。

       氣管上的聽診可以在呼氣和吸氣時聽到高音調的呼吸聲,這是因為氣管直徑變窄,必須與喉頭偏癱有所區別,報告中有60%的氣管塌陷患者也患有喉頭偏癱,這強調了如果動物被麻醉,則需要進行徹底的上呼吸道檢查。 短吻犬的鼾聲或喘嗚聲也可能表示他們有喉頭塌陷,一些研究報導,幾乎所有的短吻犬都有一定程度的喉頭塌陷,以及喉頭塌陷和左側前葉支氣管塌陷之間有關聯。在胸腔聽診時,上呼吸道的聲音經常被注意到,可能會影響對肺音的評估。 有時在支氣管軟化症和小呼吸道塌陷的狗中,會在呼氣和吸氣的時候聽到霹啪聲,這可能是因為併發支氣管炎而引起的黏液累積在呼吸道中。

       建議進行完整的心臟聽診,與二尖瓣逆流相關的心雜音更常見於有氣管塌陷的狗(17% 小型犬的粘液瘤二尖瓣關閉不全和呼吸道疾病的共通性可能與呼吸道塌陷有關。 心臟擴大左心房擴大在呼吸道塌陷中的角色仍不清楚。 最近的一項研究顯示,有無左心房擴大的狗的呼吸道塌陷的嚴重程度和位置相似,並且,呼吸道發炎可能是造成患有左心房擴大與呼吸道塌陷的狗咳嗽的原因。

      患有氣管塌陷的狗常見肝臟腫大,可能是因為肥胖,肝功能缺損(膽酸升高)也被報告。

 

診斷評估

血液學、生化評估、心絲蟲篩檢

       基於特徵、咳嗽病史和體檢結果,強烈懷疑氣管塌陷的診斷。 應進行額外的診斷評估以排除並發疾病並確定適當的治療。

       在進行額外的診斷評估之前,建議在任何咳嗽狗中進行全血細胞計數,生化分析和心絲蟲篩檢。 這些結果通常在氣管塌陷的狗中並無顯著異常,儘管對具有嚴重氣管塌陷的狗的評估顯示26隻狗中有12隻在兩種或更多種肝酶中有升高,並且26隻狗中的25隻膽汁酸升高 支架置入治療嚴重氣道阻塞後,膽汁酸濃度降低,但血漿肝酶活性沒有顯著影響。這些變化的原因尚不清楚,雖然低血氧和中心小葉肝細胞壞死的發展可能是肝功能不全的原因,類似於人類慢性呼吸系統疾病急性加重所報告的。

胸腔和頸部放射學檢查

       氣管塌陷的檢測和分級用於確定塌陷的位置和嚴重程度,並監測疾病的進展。 因為氣管和氣道塌陷被認為是動態過程,所以在呼吸週期的多個階段進行診斷成像是較為理想的。 吸氣時頸部氣管的塌陷應明顯,呼氣時胸腔內氣管會塌陷。 建議在吸氣和呼氣階段評估胸部和頸部區域的側躺照,雖然這只會稍微提高檢測塌陷的準確性,假陽性和假陰性與普通X光相同 X光經常低估氣管塌陷的頻率和嚴重程度,並且往往不能檢測到主分枝處的塌陷,據報告中表示頸部氣管塌陷更為嚴重。

透視動態影像學(Fluoroscopy

       透視動態影像研究可用於評估咳嗽狗氣管塌陷的存在和位置,但這種技術只能在大學和大型轉診醫院。 當X光與透視影像學相比時,假設透視是正確的,44%的狗的放射影像證據是不正確的位置,只拍X光片的狗有8%沒有檢測到。透視動態影像學辨識下呼吸道塌陷與氣管塌陷在確定治療方面可能是很重要的(見治療)

支氣管鏡檢查

       支氣管鏡檢查被認為是診斷人類支氣管軟化症的黃金標準,因為支氣管鏡檢查可以顯示氣管、主支氣管、肺葉與分葉支氣管,以評估支氣管軟化症。除支氣管鏡檢查外,推薦在咳嗽犬中進行喉頭鏡檢查和支氣管肺泡灌洗檢測影響治療的並發疾病。 支氣管鏡檢查需要麻醉,麻醉併發症可能與嚴重呼吸道阻塞、明顯氣管敏感、呼氣用力、肥胖或過度興奮的動物有關。

Table 1
Grading of tracheal collapse

Grade    

1. 

2.   

3.   

4. 

Reduction in Luminal Diameter (%)

25

50

75

90–100 (obstruction of lumen or a double-lumen trachea)

       喉氣管塌陷和麻痺可與氣管塌陷和支氣管軟化同時發生; 因此建議進行徹底的上呼吸道評估,並應在麻醉誘導插管前進行 喉部氣管塌陷根據嚴重程度分為三個階段。階段1的特徵是喉部外翻。 階段2的特徵在於杓狀軟骨楔型突的內側移位,階段3的特徵在於杓狀軟骨小角突塌陷,聲門裂失去背側的拱形, 如前所述,在一篇報告中,喉頭塌陷與短吻犬的嚴重支氣管塌陷有顯著相關。支氣管鏡檢查應按照AmisMcKiernan 提出的使用氣管支氣管解剖和術語的標準化方法進行,以便進行正確的鑑別。 氣管塌陷的分級是根據TagnerHobson 提出,見table 1

       支氣管鏡檢查還可以評估主支氣管和肺葉支氣管以得到支氣管軟化症的證據,並確定支氣管塌陷的特定部分。不論是短吻犬還是非短吻犬,最常見的影響區域是在左顱側與右側中間的細支氣管,在一個研究中,48%診斷為支氣管軟化症的狗同時發生氣管塌陷,而在另一項研究中,41%的氣管塌陷伴有支氣管塌陷。 次肺葉氣管塌陷的狗中,發現48%有局部性氣道塌陷,52%的犬有瀰漫性氣道塌陷。由於不能用X光檢查,需要進行內視鏡檢查以確定支氣管軟化。

       在人類中,支氣管軟化症和動態氣道塌陷被定義為2個獨立的存在,直到最近還沒有在狗中進行過調查。 在呼吸週期中,正常氣道被認為是圓形或卵圓形的,具有最小的管腔變化(主觀上<20%)最近的一項研究檢測了狗的支氣管軟化症的臨床評估和內視鏡分類,並提供了證據表明靜態和動態支氣管軟化似乎發生既獨立又並行。在59%的病例中發現動態支氣管塌陷,在37%的狗中靜態支氣管塌陷,大多數動物(71%)有動態支氣管塌陷和氣管塌陷。研究中支氣管塌陷定義為若在靜止時看到穩定的呼吸道直徑或是動態時看到管腔直徑在呼吸時的變化。分級系統的1級塌陷被定義為靜態或動態塌陷時,直徑減小率小於或等於50%,2塌陷直徑減少大於50%且小於或等於75%,3塌陷直徑減少大於75%,與支氣管塌陷的背側和腹側粘膜之間接觸。如果使用這種分級系統變得普遍,就可以設計前瞻性研究來評估疾病進展,與更好地確定預後,以及確立治療介入的準則。

       一些犬氣道塌陷的常見支氣管鏡檢查結果包括呼吸道發炎,充血和粘液積聚的總體證據。 支氣管肺泡灌洗細胞學被用來記錄傳染性或炎症性疾病,培養被用來排除並發感染。 雖然之前的一項研究比較了有氣道塌陷和沒有氣道塌陷的狗之間在呼吸道炎症方面沒有明顯的差異,但在氣道塌陷的狗中發現了不同類型的炎症。在支氣管肺泡灌洗的動物中,嗜中性細胞炎症發生率為51%。在氣道塌陷和左心房擴大的犬中,嗜中性細胞和淋巴細胞均被識別出來。尚不清楚炎症與氣管塌陷的先後發生順序。

 

治療

       氣道塌陷的治療方法隨著塌陷位置和動物臨床症狀的嚴重程度而變。 出現呼吸窘迫的狀況為急診,在診斷檢查之前需要先穩定。 應盡量減少緊張壓迫,並提供氧氣。給予 Acepromazine (0.010.1 mg/kg SC every 46 hours) butorphanol (0.050.1 mg/kg SC every 46 hours)可以協同提供鎮靜和止咳,但應謹慎使用,可能需要插管。 狗應該保持在涼爽的環境中,因為上呼吸道阻塞的患者體溫會變高。 Glucocorticoids有時需要給予以降低喉部炎症或水腫。 一旦狗被穩定,可以考慮額外的診斷和治療選擇。

 

藥物治療

環境因子

       作為治療的輔助手段,應該控制環境變化,以保持動物在低濕度的涼爽環境之下。 飼主要識別和減少那些會增加吠叫,焦慮和興奮的特定環境因素,可以幫助減少對咳嗽的刺激。 使用胸背帶代替項圈可以減少對氣管的直接刺激和壓迫。

       鼓勵減肥是減少氣管塌陷犬臨床症狀的最重要策略之一 通過增加胸壁順應性和減少胸外和腹內脂肪組織,咳嗽和呼吸困難可以大大減少。 然而,體重減輕通常是具有挑戰性的,因為許多這樣的狗不能有效地運動,所以仔細的飲食規劃是非常重要的。應當確定當前各種來源的熱量攝入量,並通過公式計算靜止        能量需求:RER 70*BW0.75RER:靜止能量需求; BW:體重(kg))。理想的情況下,狗每週體重會下降1%到2%。 最初使用熱量限制,每週監測體重。 如果不成功,則應使用低熱量,高纖維飲食的處方飲食。

止咳藥

       當感染和炎症得到充分治療時,建議使用止咳藥來減輕慢性刺激並控制咳嗽。 咳嗽抑製劑通常是與頸部氣管塌陷相關咳嗽的唯一療法。經常使用的止咳劑包括hydrocodone (0.22 mg/kg PO 2 to 4 times a day) butorphanol (0.55 mg/kg PO 2 to 4 times a day) 當用止咳劑治療動物時,建議以頻繁的給藥間隔開始,並且逐漸延長給藥間隔的時間,直至有效劑量使用最長時間間隔。 這些藥物的副作用包括鎮靜,便秘和耐受性的發展。

糖皮質激素

       糖皮質激素通常短期用於減少喉部、氣管和支氣管炎症,除非懷疑同時感染。 初始治療通常包括消炎劑量的prednisone (0.5 mg/kg PO 2 times a day)(fluticasone propionate, 110 mg/puff, administered via face mask and spacing chamber) 57天。 建議短期療程,以避免繼發影響,如喘氣,對呼吸系統增加緊迫,體重增加。 使用吸入性皮質類固醇可以減少副作用。

支氣管擴張劑

       當小呼吸道疾病被懷疑導致胸內氣管塌陷時,有時會使用支氣管擴張劑。 任何小的(<300mm)呼吸道直徑增加都會改善呼氣流量,改變壓力動態,並減少胸內氣道塌陷的傾向。 支氣管擴張劑對內視鏡檢查時可見的較大呼吸道沒有影響,也不適用於治療頸部氣管塌陷 當支氣管鏡檢查懷疑或記錄下呼吸道塌陷/支氣管軟化症時,支氣管擴張劑可以發揮重要作用,儘管反應不一定。 Methylxanthine 支氣管擴張劑是最常用的,建議theophylline 10 mg/kg PO every 12 hours,並保持延長釋放能力。 b2-Agonists 作為真正的支氣管擴張劑更有效,但對氣管塌陷的控制似乎沒有用處。

抗生素

       在呼吸道塌陷中,感染很少造成臨床症狀,但抗生素可以在治療繼發性感染中起重要作用,這些二次性感染是引起氣道刺激的因素。 在等待培養結果時可以先用Doxycycline來治療Mycoplasma 感染以及抗發炎作用。

手術

       當藥物不能控制臨床症狀時,應考慮手術介入或放置氣管內支架。 氣管外環可用於頸部氣管塌陷,並且由熟練的外科醫生手術也有良好的結果。由於喉返神經的碰撞或操作,術後喉頭偏癱可能是一個潛在的問題,如果喘鳴或吸入性呼吸窘迫發生在氣管外環放置後,通常需要喉頭側移手術。 如果血液供應受到損害,氣管壞死也會長期存在。

如果胸內氣管塌陷被診斷出來並且不能用藥控制,則可以考慮放置氣管內支架 氣管內支架可以挽救生命,並且短期和長期結果都很好。

通常需要多方面的用藥來控制術後的咳嗽,感染和炎症。 並發症包括細菌性氣管炎,支架破裂/位移以及阻塞性肉芽組織的發展。

 

預後

       在用藥控制氣道塌陷的狗,總體預後很少被報告。 有人擔心疾病隨著時間的推移逐漸進展,狗會變成難以治療的。 然而,大多數犬隻可以通過努力的注意控制體重,識別和控制感染和炎症,並適當使用介入治療來成功地控制。

 

 

 

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